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電子病歷（EMR,Electronic Medical Record）也叫計算機化的病案系統或稱(chēng)基于計算機的病人記錄（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人的醫療記錄，取代手寫(xiě)紙張病歷。醫院通過(guò)電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，包括：首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術(shù)記錄、護理記錄等等，其中既有結構化信息，也有非結構化的自由文本，還有圖形圖象信息。涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、質(zhì)量控制、統計和利用。在醫療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿(mǎn)足醫療、法律和管理需求。

功能接口規范:與HIS的關(guān)系

1、電子病歷依附于HIS。電子病歷系統不是一個(gè)獨立于HIS的新系統，因為病人信息來(lái)源于HIS中的各個(gè)業(yè)務(wù)子系統中。比如：病案首頁(yè)來(lái)源于住院登記、入出轉、病案編目等系統中。各個(gè)業(yè)務(wù)系統在完成自身的功能、管理自身業(yè)務(wù)數據的同時(shí)，也在收集著(zhù)病人信息。因此，脫離了HIS，也就不存在電子病歷系統?？梢哉f(shuō)，電子病歷滲透于HIS中。

2、電子病歷系統與傳統的HIS的不同。從電子病歷的角度看病人信息，是完整的、集成的；而從傳統的 HIS 的每個(gè)子系統來(lái)看病人信息，是局部的、離散的，相互之間信息有冗余、有遺漏，它們往往沒(méi)有按照一個(gè)統一的原則進(jìn)行設計和管理。在內容上，有不同的側重和要求。比如：以統計和檢索為目的的病案首頁(yè)管理對病人的診斷只要錄入保存ICD碼即可，而從電子病歷的角度則必須要完整地保留醫生的診斷描述，診斷描述與ICD分類(lèi)碼不能相互取代。電子病歷強調病人信息的原始性和完整性。

涉及系統及接口

住院電子病歷需:

與HIS系統實(shí)現ADT（入出轉）接口；

與HIS系統實(shí)現醫囑接口；電子病歷可以有獨立的醫囑錄入系統，即獨立的醫生工作站；

與LIS系統實(shí)現檢驗報告接口，電子檢驗申請接口；

與PACS系統實(shí)現檢查報告接口，電子檢查申請接口；

與病案系統實(shí)現病案統計接口；病案統計一般獨立于電子病歷和His，數據來(lái)源于電子病歷 His數據點(diǎn)；

如果是門(mén)診電子病歷還需與分診叫號實(shí)現叫號接口；

根據具體情況，還可能與手麻系統，ICU系統等有相應接口。

主要功能

1、結構化存儲

2、病歷模板庫

3、必填項檢查

4、支持各種醫學(xué)專(zhuān)用表達式(例如月經(jīng)史、胎心、齲齒位置的公式表述)

5、支持病歷文檔三級檢診(三級審核)功能

6、支持修改痕跡保留，保留各級醫生的修改痕跡。

7、時(shí)效控制機制，采用工作流主推模式，任務(wù)自動(dòng)提示，及時(shí)提醒和催促醫務(wù)人員，按時(shí)、按質(zhì)、按量完成病歷書(shū)寫(xiě)工作，有效的避免病歷文檔的缺寫(xiě)、漏寫(xiě)、延時(shí)書(shū)寫(xiě)。

8、支持數據元素綁定、實(shí)現了多文檔同步刷新技術(shù)。

9、表格處理能力(可以方便的制作表格病歷)，支持表格嵌套、合并單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內插入元素、表格寬度手動(dòng)或自動(dòng)調整。

10、對用戶(hù)輸入的內容進(jìn)行檢查，包括：病歷內容的規范性、邏輯性、 數據格式的有效性等。

優(yōu)勢優(yōu)點(diǎn)

1、傳送速度快。醫務(wù)人員通過(guò)計算機網(wǎng)絡(luò )可以遠程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能把數據傳往需要的地方。在急診時(shí)，電子病歷中的資料可以及時(shí)地查出并顯示在醫師的面前。

2、共享性好。常規病歷有很大的封閉性。醫院診治病人的記錄只保存在本醫院，如果病人到其它醫院就診則需要重新進(jìn)行檢查，這不僅浪費了寶貴的醫療資源也使病人增加了不少不必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人在各個(gè)醫院的診治結果可以通過(guò)醫院之間的計算機網(wǎng)絡(luò )或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和IC卡）來(lái)傳輸。病歷的共享將給醫療帶來(lái)極大的方便。

3、存貯容量大。由于計算機存貯技術(shù)尤其是光盤(pán)技術(shù)的進(jìn)步，電子病歷系統數據庫的存貯容量可以是相當巨大的，而且病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀(guān)的。

4、使用方便。醫務(wù)人員使用電子病歷系統可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復制也很方便，可以方便、迅速、準確地開(kāi)展各種科學(xué)研究和統計分析工作，大大減少人工收集和錄入數據的工作量，極大地提高臨床科研水平。

5、成本低。電子病歷系統一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費用和醫院的開(kāi)支。電子病歷也存在一些缺點(diǎn)。例如，需要大量的計算機軟硬件投資和人員培訓，有些醫務(wù)人員甚至很難適應計算機操作。計算機一旦發(fā)生故障，將造成系統停頓，無(wú)法進(jìn)行工作，因此，經(jīng)常需要保存手工的原始記錄。還有在將病歷數據輸入計算機時(shí)經(jīng)常會(huì )出現各種錯誤（主要是操作失誤），需要嚴格的檢查，以防止發(fā)生差錯和事故。